ACC/AHA胆固醇指南聚焦降低ASCVD风险而非胆固醇目标值

　　新指南取消了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）控制动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件风险的目标值。这一直是其最具争议性的一个地方。新指南之所以取消上述目标值，主要是因为检验他汀治疗对临床结局作用的临床试验并未设定具体的LDL-C或非HDL-C目标水平。这些试验主要是有关他汀治疗与安慰剂、同种他汀一种剂量与另一剂量或是一种他汀与另一种他汀的对比研究，而LDL-C及非HDL-C控制目标并未被纳入试验设计中。因此，从业已获得的证据角度，应该取消上述目标值。非常重要的一点是要强调，目前只是没有证据表明一定要设立降脂治疗目标值，并不是说一定不要设立降脂治疗目标值。换句话说，降脂治疗目标值可能也具有非常好的作用，只是现在缺乏循证依据。采用降脂目标值并没有错，但仅应用降脂治疗目标值并不是临床试验设计的一部分。因此，我们觉得从循证角度来讲不应该设立特定的目标值。根据我自己在科罗拉多大学心脏中心脂质诊所的临床经验来看，最后会有很多患者不能应用推荐的他汀剂量，因此我们需要超脱现有证据，根据最佳患者治疗实践来决定其治疗策略。实际上，最终我们很多人都会设立一个治疗所需达到的目标值，这会让患者和医生更适应。不过，我们需要充分意识到，这种做法是没有循证依据的。

　　他汀治疗需要医患沟通

　　至少对特定患者群而言，要想实现看起来最具获益的他汀治疗强度需要应用非常高剂量的两种他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀或）。在患者无法耐受上述高剂量他汀治疗或是应用后LDL-C水平仍然显著较高时，例如有的冠心病中年女性接受了高强度他汀治疗，但LDL-C仍高达130 mg/dl，我认为没有理由不应用其他药物来进一步降低LDL-C。就这个问题，医生应该与患者进行充分的交流和沟通。此外，我们还需要考虑生活方式干预，要让患者按照指南所推荐的那样积极进行体力活动，采用富含水果、蔬菜及粗粮的健康饮食。中国在这一点做得非常好，但是世界其他地区做得还不够。不过这种情况正在变化中。

　　ACC/AHA胆固醇指南严格以循证医学证据为基础

　　美国医学研究所一直坚持制定以证据为基础的医学实践指南。随机对照试验（RCT）及其荟萃分析和系统回顾被认为是最佳的证据类型。因此，我们制定ACC/AHA最新胆固醇指南时将证据类型限定在了RCT及其荟萃分析及系统回顾中。我们不鼓励采用专家意见，尽管在指南的很多章节中我们确实也提及其他的一些治疗方法可能是有益的。同时，如果循证医学证据缺乏足够的证据力度，我们也不鼓励采用。

　　他汀治疗获益四大人群对他汀起始治疗的意义

　　对成人而非儿童及青少年，这四类人群包括既往有ASCVD（冠心病、卒中和/或外周血管疾病）者、LDL-C水平非常高者、糖尿病患者（实现最大获益所需的他汀剂量可能较低）以及需要进行一级预防的ASCVD高危患者。如果你使用风险评估工具来评估心血管风险，风险计算器的强大之处在于它纳入了多种心血管疾病终点，适用于非洲裔美国人及白种人。不幸的是，其数据不足以帮助我们对亚裔美国人、西班牙裔美国人及美国原著居民做独立推荐。采用风险评估工具进行计算时，如果我们明确以十年风险为7.5%作为界值，随着年龄的增加很多患者都需要应用他汀治疗，65岁以上男性是其中的典型者。这类患者通常没有多少额外风险，但循证医学证据显示在该人群中他汀治疗仍具益处。真实数据显示，他汀治疗甚至可使十年风险为5%的患者获益。我们之所以选择7.5%作为风险界值，主要是因为选择这样一个值争议较少。实际上争议仍然存在，因为该风险评估工具是一种新工具，基于证据确定患者何时需要接受他汀类药物治疗。在开始他汀治疗之前，医生与患者需要进行沟通与交流，并讨论生活方式干预的问题。新指南将拓展他汀类药物的使用，采用新风险评估工具进行一级预防预测，尤其是在老年患者中，他汀类药物的使用将显著增多。

　　平衡他汀治疗的获益和风险

　　ASCVD预防前景非常光明。我们应该能够减少ASCVD事件的发生率。主要的问题在于他汀治疗的潜在不良反应。他汀治疗存在一个较大的问题就是可能引发新发糖尿病，尤其是在伴有糖尿病家族史或已经出现糖代谢受损如空腹血糖受损或葡萄糖耐量受损的2型糖尿病高危患者中。但是，对上述患者评估他汀治疗的风险与获益，我们会发现，即使这些患者罹患糖尿病，他汀治疗仍能降低心血管事件的发生，对患者的结局有益，他汀治疗的获益仍大于风险。至于精神或认知障碍问题，则较为罕见，并不是非常常见的副作用，不必要过于担心。更多应用他汀所面临的最大的问题是他汀的耐受性问题。很多转诊至我们诊所的患者都不能耐受他汀，不能耐受所处方的他汀类药物的剂量。这时候我们必须相对保守些，因为在存在他汀不耐受的患者中目前尚无充分证据可以告诉医生应该如何处理这些患者。因此，对这些患者而言，指南是没有意义的。在不能耐受上述剂量他汀的患者中，我们不能采用最佳他汀剂量。医生需要根据自己的实践经验决定患者应采取怎样的最佳治疗方案。

　　中国医生如何解读ACC/AHA胆固醇指南

　　我们应如何在全球范围内应用该指南？这是一个问题，不同地区及不同文化的人们需要根据自己的人群来解读该指南。在美国除了白种人及黑人以外也存在其他人群，但是目前临床试验证据显示没有充足证据表明新指南的推荐适用于其他人群。然而，我们相信这些推荐适用于其他人群也是有可能的。我们知道LDL-C是ASCVD的重要危险因素，并且如果你认可他汀类药物的抗炎效应也是其药理作用的一部分，那么，我们认为他汀应该也能适用于其他人群。当然，目前这只是一种假说，尚未被完全证实。

　　其他人群他汀治疗获益需要更多研究证据

　　因为目前尚无明确证据表明，对血液透析患者或充血性心力衰竭患者应处方应用他汀类药物。在很多特定人群中目前应用他汀类药物对临床结局的益处尚未被证实，对这些患者而言我们应该区别对待，即使他们伴有动脉粥样硬化，有他汀治疗的适应证。 需要特别强调的是，伴有肾脏疾病、血液透析治疗效果不佳的患者可能从他汀治疗中获益。但是对这些患者而言，他汀治疗尚存在很多悬而未决的问题。非常好的一点是，指南制定从我们的政府机构美国心肺血液研究所转交给ACC及AHA时，我们根据最新的循证医学证据对指南进行了及时的更新。