《国际循环》：王教授，请您谈一下关于缺血性脑血管疾病的抗栓、溶栓治疗。以及使用rtPA病人的特点。

王拥军教授：关于现代溶栓治疗，前几年便起了一些变化，无论哪种缺血性脑血管病病人，只要有溶栓的可能就应采取该措施，溶栓治疗还是作为脑血管疾病救治的金标准。脑血管病如果溶栓的话，惟一有证据的溶栓药是rtPA，其他的溶栓药物没有群体医学证据。它的特点是：为固相的溶栓药物，有高度的选择性，只作用于纤维蛋白而不作用于纤维蛋白原，由于它的这个性质，病人溶栓后的出血并发症和死亡率会相对降低。目前新一代的rtPA使用也越来越方便，第二代rtPA需要1个小时给药，第三代只需要静脉推一次，一分钟即可，因此应用越来越方便。但目前该药最大的缺陷是价格昂贵。在中国市场50mg售价6600，而一般情况下都要用两个剂量。这对广大患者来说是较大的支付。

现在逐渐有一个趋势，溶栓的时间窗的概念慢慢在废弃，原来的时间窗是3个小时，而现在的时间窗逐渐变为生理窗。所谓生理窗即用影象学辅助溶栓，如果在影象学上发现只要可以挽救的脑组织，多长时间都可以采取溶栓治疗，这样会使更多的患者可以接受溶栓。但现状是，在中国使用的该方面措施还是很少的，为全世界最低的国家之一。美国的全国溶栓率将近3%，欧洲国家可以达到7%到10%，而中国的溶栓率却不到1%，我们全年接受溶栓的患者不到2000人，而全国需要溶栓的脑血管病人是150万人，由此看来，这一系列的数据表明，比例相差是很悬殊的。造成该状况的原因，我认为第一方面是：广大临床医生对溶栓治疗的意识较薄弱。第二方面：医患之间的沟通还存在一些问题。有些患者不愿承担溶栓带来的出血风险，尤其现在医患关系如此紧张，很多情况签不下执行同意书，医生便逃避病情自然加重带来后果的责任。如果出现溶栓之后加重，便带来了不愿出现的医疗纠纷，自然很多患者不能理解。第三方面，医院的整个转运体系不良，病人在院前的延误时间较长，到达医院后失去了溶栓的最佳时期，如果院内没有有效的绿色通道，这样又延误了抢救时间。去年在全国做的研究调查显示，在院内的平均延误时间是2.79个小时，患者理论上溶栓的最大可能是3个小时，而在院内的延长就已将近3个小时，很多患者到达医院后便失去了最好抢救机会。由此看来，我们未来就需要做到：第一，近一步加强医生对溶栓治疗的意识，把溶栓做为治疗缺血性脑血管疾病的首选措施。第二，建立有效的绿色通道，在流程下进行规范管理。第三，加强对患者的教育，更好的做到医患沟通，从而避免无效的沟通时间太长。还有影响溶栓治疗的重要条件是，中国的医疗保险体制。现在作为溶栓的最好药物是rtPA，但到目前为止，医保不为脑梗患者，而只为心梗患者付费。造成患者自费很大负担的现状。医保的rtPA目前售价为13000元，对我们大部分患者来说是一笔巨大支付。所以，在医疗保障体制不改变的前提下，溶栓治疗还是不能带给患者切实有效的改善。

《国际循环》：请您谈谈关于卒中的早期干预，院前急性缺血性卒中的救治措施主要有哪些？

王拥军教授：对于院前急性缺血性卒中的救治措施，有两个关键环节，第一环节是：现场人员的识别，往往第一目击人不是医生，而是家属或者旁观者，这就需要我们大力提倡普及公众教育，能识别卒中的早期症状，现场人员应学会发现卒中患者的正确处理方式。比如，应把病人就地放倒，再迅速打急救电话。严禁给病人随意给药，最常见的错误药物一是降压药，一但血压很高给予降压药，给后来的治疗带来很多不良影响。因为早期降压会引起症状加重。二是安宫牛黄丸，这是对病人尤其不利的，容易造成病人误吸肺炎，这种情况的死亡人数很多。因为脑血管病人早期存在吞咽困难，在意识不好的情况下再强行灌注中药，对病人会加重损害。第二环节是：如果救护车达到现场后，要求救护人员能准确识别脑血管病，要及时把病人转到有救治机制的医院，即规范的溶栓治疗的院所。在国外有这方面的认证，会给治疗脑血管病的合格医院一个《救治中心》的标志。对认证很敏感的话，对于脑血管病医院的选择，院前转运人员肯定有经验，只有把病人转到安全规范的救治场所，才能保证患者得到适宜治疗的技术。因此，一定要培训转运人员有关院前简易的识别方式。在这里要提到一个简单的一分钟完成的辛辛那提量表，还有与之相似的洛杉矶量表，只要能掌握量表的三个度，该病人就能诊断为卒中。