李广平  刘彤  刘恩照    天津医科大学第二医院

　　实际上，能用于治疗心律失常的传统药物不仅限于Vaughan Williams分类中的药物，临床上应用的洋地黄类药物、三磷酸腺苷（ATP）或腺苷（adenosine）、门冬氨酸钾镁盐、阿托品、异丙基肾上腺素、安他唑啉、黄连素、牛磺酸等也均在抗心律失常治疗方面发挥了重要作用。

　　临床上应用的具有抗心律失常作用的现代非抗心律失常药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂剂（ARBs）、他汀类药物、多不饱和脂肪酸（PUFAs）、醛固酮受体拮抗剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、维生素C、抗氧化剂、N-乙酰半胱氨酸、糖皮质激素和硝普钠等。此外，一些中成药（如参松养心胶囊、稳心颗粒等）的抗心律失常作用也得到肯定，临床疗效较好。

　　用于抗心律失常治疗的传统和现代非抗心律失常药物的重要区别在于，前者是针对心律失常本身的控制，后者则是针对心律失常远期效果的改善。新型抗心律失常药物的研究仍在进行，有些（如多菲利特、伊布利特、依伐布雷定等）已经上市并经过临床试验的证实。

　　ACEIs/ARBs

　　随机对照试验提示，ACEIs和ARBs可减少心力衰竭及高血压患者心房颤动（房颤）的发生率。肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活在房颤的发生发展中发挥了重要作用。ACEIs和ARBs能阻断RAS系统，逆转心房重构，减轻间质纤维化，缩短房颤持续时间；还可通过抑制交感神经活性、抗炎、抗氧化及对离子通道的直接作用等途径发挥抗心律失常作用。随机对照试验结果表明，ACEIs和ARBs可预防房颤电转复后的复发。一项对11项随机对照试验中共计56 308例患者的荟萃分析显示，应用ACEIs和ARBs可使房颤总体危险下降28%，尤以心力衰竭、心肌梗死后左心室功能不全及高血压左心室肥厚患者的获益最大。此外，动物实验结果也提示，ACEIs或ARBs可通过逆转心房电重构和结构性重构预防房颤发生。

　　我们的研究表明，厄贝沙坦能有效预防犬心房快速起搏导致的心房有效不应期缩短及不应期离散度增加，使房颤诱发率下降。这提示，ARBs可有效阻止心房电重构发生。ARBs能通过降低血压、减轻左心室肥大及心力衰竭和降低B型钠尿肽水平全面预防房颤发生。2007 ESH/ESC高血压指南明确指出，房颤是ARBs的适应证之一，ARBs是复发房颤的首选降压药。

　　在ARBs对房颤一级预防的相关研究中，LIFE研究及VALUE研究的结果均显示，ARBs治疗后的新发房颤率低于β受体阻滞剂和钙拮抗剂。SOLVD、CHARM和Val-HeFT研究表明，ARBs治疗后新发房颤率低于安慰剂。有关ARBs对房颤二级预防的研究表明，ARBs对房颤复发的预防作用优于安慰剂和钙拮抗剂。我们近期的研究也发现，RAS抑制剂对房颤相关的心房钾电流及房颤病理机制--心房纤维化均有显著影响，在一定程度上可降低房颤发生风险。

　　Ω-3 PUFAs

　　Da Cunha等应用犬心房快速起搏模型评价了Ω-3 PUFAs对心房电生理特性的急性作用，结果显示，Ω-3 PUFAs可显著减轻心房快速刺激导致的心房有效不应期缩短，具有改善心房电重构的作用。此外，Ω-3 PUFAs的抗房颤作用还可能与其稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎、抗氧化、对离子通道的直接作用及调节自主神经功能有关。一项对4815例老年人的前瞻性队列研究显示，食用富含大量PUFAs的鱼类可降低房颤发生率，而另一项更大规模的前瞻性研究则未能发现摄入PUFAs与房颤或心房扑动风险下降的相关性。一项对拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的研究发现，术前7天开始服用PUFAs可使术后房颤发生率下降54.4%，并明显缩短住院时间。目前，Ω-3 PUFAs对房颤防治作用的研究结果尚存在争议，仍需更多大规模随机对照试验进一步验证。

　　他汀类药物

　　多项研究显示，C反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-6等炎症因子与房颤的发生及持续相关，房颤时心房组织存在炎性反应。糖皮质激素、他汀类药物、RAS抑制剂对房颤的预防作用均与其抗炎效应有关。1997年，Bruins等最早观察到了炎症与房颤的相关性。研究者发现，CABG术后2～3天是发生房颤的高峰期，且房颤的发生与炎性因子CRP呈明显相关；孤立性持续性房颤患者的心房组织存在单核细胞浸润等炎性改变；炎性标志物CRP可预测未来房颤的发生、持续、转复成功率以及转复后复发及血栓栓塞风险。我们的荟萃分析显示，CRP水平增高与成功电转复后房颤复发风险增加相关。

　　有研究显示，阿托伐他汀能使CRP明显下降，并可减少心肌炎性细胞浸润和间质纤维化，进而缩短房颤持续时间。动物实验证实，辛伐他汀可逆转心房快速起搏诱发的心房有效不应期缩短，降低房颤易感性，缩短房颤持续时间；还能预防快速起搏引起的L-型钙通道α单位表达下调。Shiroshita-Takeshita等评估了辛伐他汀对快速心室起搏诱发的犬心力衰竭模型房颤发生及心房重构的影响。结果发现，辛伐他汀能抑制心房纤维母细胞增生，减轻左心室功能不全及心房纤维化。Siu等最先发现，他汀类药物可使孤立性持续性房颤患者转复后房颤复发风险下降31%。随后的研究也表明，应用他汀类药物的冠心病患者发生房颤的风险下降，且与血浆胆固醇下降无关。