ESC 2011发布ROCKET AF研究亚组结果
——利伐沙班减量无损中度肾损害患者获益          
    ROCKET AF研究肾损害亚组结果于日前召开的ESC 2011上正式公布。房颤的发生率随年龄增长而增高，肾功能随年龄增长而不断恶化，然肾损害的房颤患者却具有更高的卒中和出血风险，所以肾功能受损的老年房颤患者的卒中预防是一项巨大的长期挑战。由于与肾功能正常的房颤患者相比，肾功能受损的房颤患者服用华法林时卒中和出血风险更高，出于对潜在出血风险的顾虑，在肾功能受损的老年房颤患者中华法林的使用率存在严重不足。
    ROCKET AF研究中，将近21%的患者存在中度肾损害（CrCI为30~49 ml/min）。与无肾损害患者相比，中度肾损害患者的年龄更大，CHADS2评分更高，更可能有充血性心力衰竭和心肌梗死病史。ROCKET AF肾损害亚组分析是第一项评价不同剂量的新型口服抗凝药物用于难以治疗的房颤人群的疗效和安全性的研究。
    基线特征 CrCl≥50 ml/min的患者中利伐沙班组和华法林组分别为5637例和5640例，患者的平均年龄为71岁，平均CHADS2评分分别为3.42分，3.41分，给予利伐沙班20 mg qd或调整剂量的华法林。中度肾损害患者中利伐沙班组和华法林组分别为1474例和1476例，患者的年龄平均年龄均为79岁，平均CHADS2评分分别为3.68分，3.67分，给予利伐沙班15 mg qd或调整剂量的华法林。
    研究结果 在主要疗效终点方面，CrCl≥50 ml/min的患者中，利伐沙班组的事件发生率较华法林组降低22%（1.57% vs. 2.00%，HR 0.78；95%CI：0.63~0.98）。中度肾损害的房颤患者中，利伐沙班组的事件发生率较华法林组降低16%（2.32% vs. 2.77%，HR 0.84；95%CI：0.57~1.23）（图2）。无肾损害与中度肾损害的房颤患者疗效趋势一致（相互作用P值=0.76）。在主要安全性终点方面，肾损害患者中，利伐沙班组的出血事件发生率与华法林组相似。但与华法林组相比，在中度肾损害患者中，利伐沙班组致死性出血的发生率显著降低（HR 0.39，95%CI：0.15~0.99，相互作用P值=0.53），关键器官出血的发生率有很强的降低趋势（HR 0.55，95%CI：0.30~1.00，相互作用P值=0.39）。在不良事件发生率上，中度肾损害患者中利伐沙班组与华法林组相似。

    结论 与无肾损害的房颤患者相比，存在肾损害的房颤患者发生卒中和出血事件的风险更高；中度肾损害患者中，利伐沙班组与华法林组的结果相似，减量的利伐沙班在疗效性和安全性方面与整体研究的结果相似，两组中出血与不良事件的发生率相似，但利伐沙班组的致死性出血事件发生率显著低于华法林组。
房颤卒中二级预防亚组结果——利伐沙班开启后华法林时代
    ROCKET AF研究房颤卒中二级预防亚组的研究结果是在稍早的第20届欧洲卒中大会上公布的。ROCKET AF研究中约55%的患者有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或全身性栓塞病史。利伐沙班和华法林两组中有卒中、TIA病史患者与无卒中、TIA病史患者的年龄、服药史等基线特征相似。
    荟萃分析表明，与无卒中、TIA病史的房颤患者相比，存在卒中、TIA病史的房颤患者伴发危险因素较少，但CHADS2评分较高；卒中或全身性栓塞的绝对发生率较高（图3）；大出血和临床相关的非大出血事件较少。有卒中、TIA病史的房颤患者，其主要疗效终点和主要安全终点与整体研究的结果一致：利伐沙班组与华法林组在主要疗效终点无显著差别，总的出血事件发生率相似。与华法林组相比，利伐沙班组的致死性出血和颅内出血事件较少，但这种差异未达到统计学标准。该结果支持在房颤患者的卒中一级预防和二级预防中将利伐沙班作为华法林的替代选择。